농어촌학생 특별전형 지원자격 확인서

수험번호		지원 모집단위
지원자명(성명)		생년월일(8자리)
연락처(휴대전화)

□ 지원자 정보

□ 지원자격 (해당 유형에 ‘○’ 표시)

해당 유형	유형별 지원자격
	[유형Ⅰ] 학생 본인이 농어촌 소재지 학교에서 중·고 전 과정을 이수하고 농어촌 지역에 학생과 부모 모두가 거주
	[유형Ⅱ] 학생 본인이 농어촌 소재지 학교에서 초·중·고 전 과정을 이수하고 농어촌 지역에 거주

학교명	재학기간(년.월.일)	학교 주소 ※ 시(군), 읍(면) 단위를 포함하여 도로명주소까지 기재

□ 학교 재학이력  ※ 학교생활기록부에 기재된 학교명, 재학기간을 작성

※ 지원자격 [유형Ⅰ]은 ‘중학교~고등학교’ 재학기간, [유형Ⅱ]는 ‘초등학교~고등학교’ 재학기간을 작성

구분	거주기간(년.월.일)	거주지 주소 ※ 주민등록초본에 기재된 주소를 기준으로 하며, 시(군)‧읍(면) 단위를 포함하여 도로명주소까지 기재
본인(지원자)
부*
모*

□ 거주 이력   ※ 학교 재학기간동안 거주한 이력을 작성

* 부모의 거주 이력은 지원자격이 ‘유형Ⅰ’인 경우에만 입력

위 사항에 이상이 없음을 확인합니다.

ㅇㅇ고등학교장      (직인)